Nuevas reglas para pago de incapacidades de más de 540 días continuos

El Ministerio de Salud y Protección Social reglamentó el derecho de los afiliados aportantes al régimen Contributivo del sistema general de seguridad social en salud a percibir el pago de incapacidades por enfermedad general de origen común superiores a 540 días continuos.

Las normas, contenidas en el Decreto 1333 de 2018, aplican a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y las demás entidades obligadas a compensar (EOC), a los aportantes, los cotizantes –incluidos los pensionados que realizan aportes adicionales a su mesada pensional- y a la Administradora de los Recursos de Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES).

Este decreto obliga a las EPS a efectuar revisiones periódicas sobre la evolución del paciente en curso de la incapacidad continua; a calificar en forma definitiva la pérdida de capacidad laboral; y a detectar las situaciones de abuso del derecho, que acarrearán la suspensión del pago de esas incapacidades.

También obliga a estas y a otros actores del sistema a reportar información que permita controlar los recursos que el Estado paga por este concepto.

Con esta reglamentación, el Gobierno Nacional continúa generando herramientas para la protección integral al derecho fundamental a la salud, del cual es parte el amparo de las contingencias económicas cuando sobreviene una enfermedad.

Obligaciones de las EPS

Revisión periódica de las incapacidades por enfermedad general de origen común:

• Detectar los casos en los que los tiempos de rehabilitación y recuperación del paciente se desvíen de los previstos para una condición de salud específica, identificando el grupo de pacientes que está en riesgo de presentar incapacidad prolongada.
• Realizar a los pacientes mencionados un plan integral de tratamiento, monitoreo y evaluación del proceso de rehabilitación, que permita valorar cada sesenta (60) días calendario el avance de la recuperación de su capacidad laboral.
• Consignar en la historia clínica por parte del médico u odontólogo tratante el resultado de las acciones de que tratan los numerales anteriores y comunicar al área de prestaciones económicas de la EPS o de la administradora de fondo de pensiones (AFP) que tenga a cargo el reconocimiento y pago de la incapacidad, según sea el caso.

Reconocer y pagar a los cotizantes las incapacidades derivadas de enfermedad general de origen común superiores a 540 días en los siguientes casos:

• Cuando exista concepto favorable de rehabilitación expedido por el médico tratante, en virtud del cual se requiera continuar en tratamiento médico.
• Cuando el paciente no haya tenido recuperación durante el curso de la enfermedad o lesión que originó la incapacidad por enfermedad general de origen común, habiéndose seguido con los protocolos y guías de atención y las recomendaciones del médico tratante.
• Cuando por enfermedades concomitantes se hayan presentado nuevas situaciones que prolonguen el tiempo de recuperación del paciente.

Identificar las situaciones de abuso del derecho que generen la suspensión del pago de esas incapacidades.

Conductas que se consideran abuso del derecho

• Cuando el cotizante no ha seguido el tratamiento y terapias ordenadas por el médico tratante, no asiste a las valoraciones, exámenes y controles, no cumple con los procedimientos y recomendaciones necesarios para su rehabilitación, o no asiste a las valoraciones para determinar la capacidad laboral.
• Cuando se detecte presunta alteración o posible fraude en alguna de las etapas del curso de la incapacidad.
• La comisión por parte del usuario de actos o conductas presuntamente contrarias a la ley relacionadas con su estado de salud.
• Cuando se detecte fraude al otorgar la certificación de incapacidad.
• Cuando se detecte que el cotizante busca el reconocimiento y pago de la incapacidad tanto en la EPS-EOC como en la administradora de riesgos laborales (ARL) por la misma causa, generando un doble cobro al sistema general de seguridad social en salud.
• Cuando se efectúen cobros al sistema general de seguridad social en salud con datos falsos.
• Cuando se detecte durante el tiempo de incapacidad que el cotizante se encuentra emprendiendo una actividad alterna que le impide su recuperación y de la cual deriva ingresos.